【全国健康保険協会】高額療養費 お支払金額の誤りについて｜社会保険労務士をお探しなら岡山県倉敷市にある大島事務所へお任せ下さい。

事案

平成29年8月21日から令和3年6月24日までの間に支給決定した高額療養費のうち、33名の加入者の皆様へお支払した金額に誤りがあったことがこの度判明しました。これらの事案においては、本来支給すべき額よりも少なくお支払いしていたケース（以下、このケースことを「過少払い」と言います。）や、逆に過払いとなっていたケースが次のとおり見つかりました。

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・過少払いであったケース：対象者13名、過少払いであった金額合計266,381円
・過払いであったケース：対象者20名、過払いであった金額合計536,868円

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発生原因

高額療養費の審査の際に使用する業務システムのプログラムに誤り（※）があったために、正しく支給金額が計算されなかったことが原因です。
※高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担額が過重なものとならないよう、月ごとに一定の金額（自己負担限度額）以上を医療機関に支払った場合、事後的に全国健康保険協会から償還払いされる制度です。また、医療を受けた月以前の12ヵ月間に、同一世帯ですでに3ヵ月以上高額療養費が支給されている場合は、自己負担限度額が4ヵ月目から減額されます（「多数該当」と言います。）が、この多数該当の算出プログラムに誤りが見つかったものです。

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判明日

令和3年4月2日

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判明契機

令和２年12月2日及び令和2年12月17日に、高額療養費の審査の際に使用する業務システムのプログラムに誤りがあったために、誤った金額をお支払いしてしまった事案が続けて判明しました。（本ホームページにおいても「お知らせ（令和2年12月及び令和3年2月）」にて当該事案について掲載しております。）当協会としてはこれらの事案を踏まえて、高額療養費の多数該当算出プログラムの再点検を実施しました。その結果、当該プログラムの一部に誤りがあったこと、また、その誤りによって既にお支払いした高額療養費の金額にも誤りが生じていることを確認しました。

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対応

現在、本件により高額療養費が誤って支給されていた皆様に対してお詫びを申し上げたうえで、過少払いであった皆様に対しては追加の金額をお支払いすべく、また、過払いであった皆様に対しては過払金の返還をお願いすべく対応を進めております。 また、本件の原因となったシステムのプログラムについては6月25日に修正を行いました。
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再発防止策

今後、システム開発・改修を行う際には、各工程の完了時における品質評価の徹底及びチェック体制の強化を実施してまいります。